護士出科病歷填寫范文,內科護理病歷怎么寫

內科護理病歷怎么寫

[內科護理論文] 具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄： 1、逐條理解醫囑意義和要求，并與各條醫囑對應，回答執行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。 2、以病情、醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，并與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。 3、根據病情、醫囑和護理常規，采用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態連續，不得中斷。 4、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫學術語。 5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。 6、“八重視”：重視專業知識和能力的提高（醫學知識、 護理常規、操作規范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。 7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。 8、病情變化時，按問題重要性調整書……

怎樣寫一份完整的護理病歷

1、書寫整體護理病歷的意義 2、整體護理病歷的內容 整體護理病歷包括三部分內容； (1)入院病人評估表(即護理病歷首頁) 這些資料主要包括： 病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。 入院診斷、收集資料時間 護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、神拿皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態。 生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。 病史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。由當班責任護士完成。 (2)護理記錄單(PIO) 書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。 記錄完另起一行右首簽全名。 護理態做病程記錄 要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。 記錄過程中要體現病人心身方面的變化 并把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。有關病人的護理內容要記錄。 護理記錄單要前后呼應 即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把采用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。 護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 (3)出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分(病人帶走一份)，針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。 （2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。 (3)出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、帆瞎衡出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分(病人帶走一份)，針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。 （2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

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【護理病案怎么寫】? 隨著《醫療事故處理條例》的實施，病案的書寫質量愈來愈受到醫院的重視，護理病案是整個病案的組成部分和醫療病案一樣重要，它的正確書寫對提高護理工作的效率和護理質量有指導作用。 1 護理病案的正確書寫 護理記錄單(危重病人應有危重護理記錄模滑判單)應嚴格按照模板內容完整書寫，以病情醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，逐條理解醫囑意義和要求，并與醫囑對應保持一致，記錄內容要客觀、具體、真實、及時并保持動態連接，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，并且沒有描述忌語。 一級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3 d記錄1次，三級護理至少7 d記錄一次。急診入院應連續記錄2 d，病情有變化時應及時記錄，順序按先緊急后常規，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。 醫囑單上的內容應完整、規范、及時并做到落實無遺漏。體溫單的繪制應真實旦改、正確、完整、規范，做到點圓，線直。 2 護理病案目前存在的問題 護理記錄不詳細，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管后，無拔管記錄和能否自解小便記錄。 書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫學術語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。 護理記錄與醫生病程及醫囑不符，如：醫生病程有青霉素陽性記錄，護理記錄沒有；醫生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄為無光反射；醫囑為絕對臥床休息，護理記錄為臥床休息，床上活動；醫囑為禁食，護理記錄為食欲不振。 護理記錄前后矛盾，不準確，如：記錄時間與具體內容時間不一致；10月28日記錄術中出血較多，11月12日出院小結記錄手術順利，出血不多。 缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質量管理 3.1 加強護理人員的業務培訓 加強對年輕護士特別是實習護士的基礎知識、醫學術語準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業務能力，規范學習掌握護理病案的書寫。 3.2 建立質控機制，讓數樹立責任意識 每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發現問題，及時解決，確保每份護理病案的準確、完整。 3.3 密切醫護合作和溝通 護士的工作是執行醫囑，護理病案和醫療病案的內容應該是一致的，應和醫生多加強溝通，確保護理病案的質量。 3.4 融洽護患關系 護士要盡量替病人著想，樹立患者為中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。

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