榮觀房產網內科護理病歷怎么寫
[內科護理論文] 具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄： 1、逐條理解醫囑意義和要求，并與各條醫囑對應，回答執行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。 2、以病情、醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，并與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。 3、根據病情、醫囑和護理常規，采用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態連續，不得中斷。 4、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫學術語。 5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。 6、“八重視”：重視專業知識和能力的提高（醫學知識、 護理常規、操作規范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。 7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。 8、病情變化時，按問題重要性調整書……
護士如何書寫護理記錄
1、書寫護理記錄時間具體到分鐘。
2、書寫中注意記錄應銜接緊密，不留空行，簽全名，以PIO記錄思路體現護理行為。
3、記錄化驗檢查的陽性結果，不要求書寫屬于主觀分析的內容。
4、無創性的操作包括：術前準備，術后病人的感覺、不良反應、生命體征變化等，需詳細記錄。
5、對有創性的護理操作，不管病人是否選擇做都要在有關記錄上簽名，以示知情同意。
6、護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟，如：插胃管時抽出胃液、在操作中病人的情況、操作者簽名。
7、護理記錄內容應包括非操作性的護理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內容及告知性的護理措施。
8、臨時給藥應記錄藥名、劑量、服藥后病人反應情況。
9、病人有癥狀時醫生未給予處理意見，囑觀察，觀察同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和囑觀察內容。
10、危重病人記錄單應特別強調時間性、包括患者病情變化時間、搶救時間、用藥時間、各項醫療護理技術操作的時間、各科專家會診的時間、病人死亡的時間。具體到分鐘。
11、上級護士長查房記錄時要記錄時間和查房者。其他具體內容記錄在另一查房本。
轉載請注明出處榮觀房產網 » 護士如何書寫患者主訴范文,內科護理病歷怎么寫